Clinical diagnosis of lumbar disc herniation, outcome predictors for surgical treatment

Abstract

Diskbråck - en utbuktning/bristning av mellankotskivan så att disksubstans tränger in i ryggmärgskanalen - är en av de få orsakerna till ryggutlöst smärta som framgångsrikt kan behandlas kirurgiskt. Trots förbättrad röntgendiagnostik och förfinade kirurgiska metoder har operationsresultaten inte nämnvärt förbättrats under de senaste decennierna. Fortfarande blir cirka en fjärdedel av patienterna inte förbättrade, och ett fåtal riskerar att försämras och bli rygginvalider efter operationen. Det förefaller huvudsakligen bero på urval och indikationsställning inför operationen.

Vi undersökte ett grundmaterial av 160 patienter som opererades för misstänkt diskbråck i ländryggen med avseende på sociala och medicinska bakgrundsfaktorer, smärtmönster, klinisk undersökning och kontraströntgen av ryggmärgskanalen som jämfördes med operationsfynd och 2-års resultat med avseende på smärtfrihet och återgång i arbete. Vad gäller den anatomiska diagnosen befanns anulus fibrosus - det fibrösa skal som omger mellankotsskivans gelatinosa kärna - vara en vattendelare, av större prognostisk betydelse än om det bakre ligamentet mellan kotkropparna var perforerat. Vidare påverkade beteendemässiga och sociala faktorer de selektionsmekanismer som förde patienten till operationsbordet. Patienterna med intakt anulus (negativt operationsfynd eller buktande disk) skilde sig nämligen i flera avseenden från gruppen med perforerad anulus. Patienterna med intakt anulus hade fler medicinska bidiagnoser, fler tidigare kirurgiska ingrepp, och de hade också lägre utbildning. Det kan förklara fyndet att trots att gruppen med perforerad anulus vid klinisk undersökning föreföll vara mer smärtpåverkade, så angav de båda grupperna i ett frågeformulär före operationen en likartad subjektiv funktionsnedsättning.

Patienterna fick även på ett speciellt formulär markera smärtans lokalisation och karaktär. Smärtmönstret hade diagnostiskt värde: smärta strålande ner till foten talade for anulus-perforation, ryggsmärtor på båda sidorna för intakt anulus. Patienter med diskbråck mellan 4:e och 5:e ländkotan ritade karakteristiskt smärtor på fram- och utsidan av underbenet, medan patienter med diskbråck mellan 5:e ländkotan och korsbenet oftast ritade smärtor på utsidan av foten. Däremot visade det sig att sk oorganiska smärtritningar - exempelvis förekomst av markeringar utanför det avsedda området, skrivna kommentarer och extra markeringar - förekom ofta i båda grupperna. På sina håll fäster man stor uppmärksamhet vid dessa s.k. oorganiska tecken vid smärtritning och tillmäter dem en prognostiskt ogynnsam valör. Våra fynd talar snarare for att s.k. oorganiska mönster inte har någon större betydelse vid svår icke-kronisk smärta. Vid en multivariat analys befanns dock smärtans svårighetsgrad - om materialet delades i två grupper mycket svår smärta eller ej, dvs om patienten var mestadels sängbunden p.g.a. smärta - helt vara dominerande ur diagnostisk och prognostisk synvinkel.

Vid klinisk undersökning befanns bara två moment - båda smärtrelaterade - självständigt bidra till diagnostiken: Korsad Lasegue (framkallande av ischias på den sjuka sidan när man Iyfter det friska benet) och landryggsrörlighet. Neurologiska tecken som bortfall av reflexer/känsel och svaghet i fotens sträckmuskler hade underordnad betydelse. Följande faktorer prognostiserade frihet från ischias efter två år: anulus-perforation, frånvaro av bidiagnoser och manligt kön. Återgång till arbete visade ett helt annat mönster där följande faktorer var gynnsamma: frånvaro av bidiagnoser, ischiasduration understigande 7 månader, utbildning/yrkesutbildning utöver den obligatoriska skolan, ålder understigande 41 år, manligt kön samt inga tidigare kirurgiska operationer. Den anatomiska diagnosen hade här, väl att märka, inte någon direkt inverkan, utan sociala/ekonomiska och allmänmedicinska faktorer dominerade. Återgång till arbete förefaller därför inte vara relevant mått på utgången av diskkirurgi.

Om man nu analyserar de olika faktorerna i den ordning som de presenterar sig kliniskt - sjukhistoria, smärtanalys, undersökning, röntgen och slutligen kirurgisk diagnos - finner man att det mesta av den information som är av betydelse för diagnos och prognos kan erhållas bara genom att prata med patienten. Enligt dagens kliniska praxis behandlar man ofta rutinmässigt samtliga diskbråckspatienter initialt konservativt en längre tid och överväger operation om patienten inte förbättras. Våra data talar snarare för att subjektiv funktionsnedsättning i sig inte kan vara en rationell operationsindikation, och att en utdragen expektans sällan är motiverad när patienten har svår smärta och symptom och kliniska tecken talande for anulusruptur.